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五分之一的美国外科医生仍然过度使用风险较高的程序来创建肾透析通道

长期血液透析是美国大约50万患者的救星,其中肾衰竭(也称为终末期肾病或ESRD)正在等待或不适合肾移植。但是,在外部机械可以接管肾脏的功能 - 从血液中过滤和清洁废物之前 - 需要一个小的外科手术来创建稳定,功能和可重复使用的通路,通常通过手臂中的血管。

五分之一的美国外科医生仍然过度使用风险较高的程序来创建肾透析通道

有两种用于产生这种“血管通路”的手术方法,一种是绝对优选的,因为它具有更好的耐用性,性能和安全性。然而,在一项使用医疗保险索赔数据的研究中,约翰霍普金斯大学医学研究人员报告说,五分之一的经验丰富的美国外科医生在统计上经常执行不太优选的手术,即使是在不必要的情况下,并且为他们提供这种表现的同行评估可能导致改进的做法。

该研究结果发表在最新一期“美国医学会外科杂志”的一项新研究中。

“来自我们的调查数据的好消息是,在过去十年中,在减少在美国进行的不适当的血管通路手术的数量方面取得了进展,”约翰霍普金斯大学外科助理教授Caitlin Hicks说。大学医学院和JAMA手术论文的主要作者。“但这些数字也表明,我们仍然有办法达到已经成为欧洲和亚洲标准的既定标准,”她补充道。

可用于扩展血液透析的两种类型的血管通路程序是动静脉瘘(AVF)和AV移植物(AVG)。AVF通过将静脉(通常在患者的手臂中)连接到附近的动脉而制成。在两到三个月的时间里,这座被称为瘘管的桥增加了静脉的血流量和压力,从而扩大和加强静脉。一旦成熟,“supervein”将经受反复的针插入,这将使未处理的血管塌陷。

相比之下,AVG使用人造装置(塑料管)来进行动脉 - 静脉连接。因为它不需要成熟,所以移植物可以在手术后三到四周内使用。然而,研究表明,感染和血栓问题比AVF更有可能,并且可能需要在一年内进行修复或更换。此外,根据Medicare数据,创建和维护AVG的平均年度成本高于AVF - 每人每年近73,000美元,而60,000美元。

认识到瘘管的独特优势,美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心和ESRD治疗网络于2003年创建了瘘管第一突破计划(FFBI),将AVF的使用量增加到所有血管通路手术的50% 。当2009年实现这一目标时,AVF超过AVG标准提高到66%,以匹配欧洲和亚洲60%至90%的费率。

为了记录实现该目标的进展,并确定与高于适当的AVG使用相关的“医生特征”,约翰霍普金斯大学医学研究人员使用Medicare按服务收费索赔数据为超过85,000名首先接受的成人肾衰竭患者在2016年1月1日至2017年12月31日期间进行血管通路手术。他们计算了执行10个或更多的2,397名医生的AVG率(血管通路手术总数除以AVG手术次数)程序 - AVF或AVG-在此期间。虽然整个组的中位数或中点率为18.2%(意味着AVF手术的中位数率为81.8%),但存在大量异常值。

“我们发现,498名医生,大约21%或五分之一,在超过34%的病例中进行了AVG手术,”希克斯说。“这意味着他们未能达到使用AVF的66%或更高的FFBI目标标准。”

该研究表明,大多数与高AVG使用率相关的医生 - 包括一些在80%以上的病例中使用AVG的医生 - 具有长期建立的实践(自医学院毕业以来中位数为35。5年),位于大都市环境,专门从事血管外科手术。

“由于FFBI最佳实践指南自2003年以来才出现,或许老年医生对它们不太熟悉,并且继续'照常营业',”希克斯说。“或者他们可能只是看到更复杂的病例,并认为瘘管通路不太合适。在任何一种情况下,我们都认为更多的教育和使用点对点评估的有针对性的干预可以帮助解决问题,因为这种方法以前有效。“

另一项约翰霍普金斯医学研究报告最近报道,“亲爱的同事”表现评估函成功地说服了全国的医生减少他们在皮肤癌常见手术治疗中去除的组织数量,以达到专业公认的良好做法基准。

希克斯说,研究小组希望在未来的研究中进行这样的干预,并记录其对改善血管通路手术行为的影响。

AV瘘管与移植物研究是约翰斯·霍普金斯大学医学院开展,建立和传播质量措施的一部分,这些措施将抓住护理的适当性并帮助减少低价值护理,转而采用更加以患者为中心的方法。

“通过识别不符合患者最佳利益的做法并提供干预措施来解决这些问题,我们可以帮助那些异常的医生,从而提高每个人治疗的数百名患者的护理质量,”Martin说。 A. Makary,MD,MPH,该研究的共同作者,教授手术在医学约翰霍普金斯大学医学院和医疗质量的权威。“在很大程度上,医生希望做正确的事情,适当的措施可以帮助指导他们。”

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